Du bedes udfylde dette her helbredsskema, inden du kommer til din første aftale, eller hvis det er mere end 1 år siden du sidst har besøgt klinikken.
Du kan også vælge at downloade skemaet her, som du kan printe og udfylde det i hånden.
Hvis du hverken har en printer eller vil udfylde skemaet her på siden, så bedes du komme mindst 10 minutter før din aftale og udfylde skemaet i klinikken.

Er du medlem af Sygeforsikringen danmark?

Vedrører dit besøg hos os en skadessag?

Sæt kryds, hvis du har eller haft haft disse sygdomme/problemer

2 + 7 =