Du bedes tage stilling til og udfylde denne samtykkeerklæring, inden du kommer til din aftale i klinikken.
Samtykkererklæringen gælder for dit aktuelle forløb og 1 år fra den udfyldes.
Du kan også vælge at downloade erklæringen her, som du kan printe og udfylde det i hånden.
Hvis du hverken har en printer eller vil udfylde erklæringen her på siden, så bedes du komme mindst 10 minutter før din aftale og udfylde skemaet i klinikken.

Jeg giver samtykke til, at klinikken kan videresende relevante helbredsoplysninger til følgende:

Jeg giver samtykke til, at klinikken må indhente relevant journalmateriale, herunder evt. billeddiagnostisk materiale fra følgende:

Jeg giver samtykke til, at klinikken må videregive relevant journalmateriale, herunder evt. billeddiagnostisk materiale fra følgende:

9 + 1 =